Preselezione nuovi donatori - AVIS Comunale Novara

PRENOTA LA PRESELEZIONE PER DIVENTARE DONATORE

(requisito minimo di età 18 anni compiuti)

	DATI ANAGRAFICI
Cognome:
Nome:
Codice Fiscale:
Luogo di Nascita:
Data di Nascita:	(gg/mm/aaaa)
Cittadinanza:
	Residenza
Luogo:
Indirizzo:
	Domicilio Uguale a Residenza
Luogo:
Indirizzo:
	PRENOTAZIONE
Data:	(gg/mm/aaaa)
Ora:
Sede prelievo:
Telefono:
e-mail:

* tutti i campi sono obbligatori tranne la sede di prelievo

Ho letto l'informativa UE 679/2016 (vedi) e ne accetto le condizioni (i dati saranno cancellati dopo mancata presentazione)